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Apelaciones a Medicare
Podcast #4

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Published: Feb. 20, 2009

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Esta es una audio-difusión preparada por “California Health Advocates” titulada “Apelaciones a Medicare.” En esta audio-difusión, revisaremos brevemente, los derechos de apelación importantes si Medicare, su plan de Ventaja de Medicare (MA por sus siglas en Inglés), o su plan de la Parte D para medicinas recetadas, le niegan el pago, o la cobertura o los servicios.

Atención: Una apelación es una clase de procedimiento especial que usted puede seguir cuando usted no está de acuerdo con una decisión tocante a los cuidados de su salud. Es una forma de tratar alguna queja que usted tenga tocante a alguna decisión de su tratamiento, o algún servicio que no está cubierto. Una ofensa es diferente. Una ofensa es una queja acerca de la manera en que su plan de salud de Medicare o proveedor le está proporcionando los cuidados. Por ejemplo, usted puede Registrar una ofensa si usted tiene problemas con la limpieza del edificio, la facilidad de comunicación con el departamento de relaciones al consumidor de su plan, comportamiento del personal y/o las horas de servicio. En esta audio-difusión solamente vamos a revisar las apelaciones.

Por lo general, después de que el Programa de Medicare, o su plan de Ventaja de Medicare, o plan de la parte D hayan hecho la decisión inicial acerca de su cobertura, hay cinco niveles en el procedimiento de apelación. En esta audio-difusión, vamos a revisar solamente el primer nivel en el proceso de apelación, o como empezar el procedimiento de apelación. Para más información del procedimiento de apelaciones, revise la información en nuestro Portal en www.cahealthadvocates.org o comuníquese con la oficina local del programa HICAP –nosotros le daremos el número de teléfono al final de la audio-difusión.

1) Si Le Han Negado A Usted Un Reclamo De Su Medicare Parte A o B

Si usted tiene Medicare Original, usted tiene el derecho de apelar cualquier decisión acerca de sus servicios de Medicare. Si Medicare no paga por algo o por un servicio, o si usted no ha recibido algo, o algún servicio que usted piensa tener derecho a recibir, usted puede apelar a Medicare. Primero vamos a revisar cuando Medicare no paga por algo, o algún servicio que usted ya recibió.

Cuando Medicare procesa una demanda a Medicare para cobertura o pago, le envían a usted un Aviso del Resumen de Servicios de Medicare (MSN por sus siglas en Inglés). Este Aviso le dice a usted si Medicare va a pagar o no va a pagar por los servicios y cuanto le corresponde pagar a usted. Si Medicare no va pagar por los servicios, el Aviso debería decirle la razón por la cual le están negando cobertura. Si usted no esta de acuerdo con la determinación de Medicare, usted puede registrar una apelación. Las instrucciones para registrar la apelación están escritas en el Aviso.

El primer paso en el procedimiento de apelación para los servicios de la Parte A y B se llama Re-determinación. Si usted quiere apelar la determinación o decisión inicial de Medicare (escrita en su Aviso del Resumen de Servicios de Medicare), usted tiene que presentar su solicitud de re-determinación firmada y por escrito dentro de 120 días de la determinación inicial (aproximadamente 4 meses). El Aviso del Resumen de Servicios de Medicare le dirá adonde y como tiene usted que registrar su solicitud. Medicare deberá darle la segunda decisión dentro de 60 días. Si esta segunda decisión aún no es a su favor, usted puede pedir una Reconsideración, la cual es el paso #2 de 5 pasos en el procedimiento de apelación. Las reconsideraciones y los pasos siguientes en el procedimiento de apelación están descritos más ampliamente en la Sección de Apelaciones en nuestro Portal en el Internet.

Si Medicare Termina O No Proporciona Algún Servicio Que Usted Necesita

Si usted está enfrentándose a la terminación de servicios de algún hospital, de alguna agencia de enfermería especializada, o agencia que proporciona servicios de salud en casa, algún hospicio, o institución que proporciona servicios de rehabilitación como paciente externo, usted puede pedir una apelación agilizada. Si usted está recibiendo estos servicios, usted debe recibir un aviso de terminación o de conclusión no más tarde que dos visitas o dos días antes que la fecha propuesta para el final de los servicios.

Usted puede apelar si usted no está de acuerdo con la terminación y si los servicios son proporcionados por una agencia de servicios de salud en casa, o por una institución que proporciona servicios de rehabilitación como paciente externo y su médico certifica que su salud se pondrá en riesgo si esos servicios no continúan. Usted puede apelar esta decisión a una organización que se encarga vigilar por la calidad de los servicios (QIG por sus siglas en Inglés), en California la organización encargada es Health Services Advisory Group (HSAG).

Usted deberá pedir su apelación no más tarde que las 12:00 m del día anterior al día en que los servicios van a terminar (esta solicitud se puede hacer por escrito o por teléfono). Usted puede comunicarse con la organización que se encarga vigilar por la calidad de los servicios, HSAG llamando al 1-800-841-1602 o al 1-800-881-5980 (TDD para las personas con dificultades para oír). Si usted no está de acuerdo con la decisión de HSAG, usted puede pedir una reconsideración al Contratista Independiente Calificado, quien es la organización Maximus CHDR. Usted puede encontrar más información acerca de este tema y los pasos siguientes en el procedimiento de apelación en nuestro Portal en el Internet.

Si usted está hospitalizado y siente que le están dando de alta demasiado pronto, usted debería pedir un aviso por escrito de su descarga del hospital . Para poder apelar la descarga de un hospital, usted puede comunicarse con el contratista de Medicare que mencionamos anteriormente HealthServices Advisory Group (HSAG)
AL1-800-841-1602, O AL 1-800-881-5980 (TDD para las personas con dificultades para oír)

2) Si Su Reclamo A La Parte C (Su Plan De Ventaja De Medicare) Ha Sido Negado)

Si usted tiene un plan de Ventaja de Medicare (como los planes de Mantenimiento de la Salud (HMOs por sus siglas en Inglés), o un plan de Organizaciones de Proveedores Preferidos (PPOs por sus siglas en Inglés), o los Planes Privados De Pagos Por Servicios (PFFS por sus siglas en Inglés), o los Planes Para Necesidades Especiales), cada uno de estos planes tiene reglamentos diferentes cuando niega un servicio o tratamiento. Dependiendo en cuales son los servicios que estos planes están negando, y dependiendo en el posible peligro a su salud, hay varias clases de apelaciones para los planes de Ventaja de Medicare.

  • El procedimiento estándar para apelaciones
  • Los procedimientos urgentes (si su salud o su vida están en peligro) y
  • Los procedimientos agilizados (Si a usted lo están dando de alta de un hospital, o si le van a terminar ciertos servicios, tales como la estancia en una institución de enfermería especializada, o servicios de salud en casa)

Vamos revisar brevemente cada uno de estos procedimientos. Atención: si usted no está satisfecho con la decisión de su plan de Ventaja de Medicare acerca de sus medicinas de receta, hay un procedimiento de apelación separado para la Parte D de Medicare, el cual vamos a revisar en unos pocos minutos.

  • Si a usted le han negado el pago porque usted ha recibido servicios médicos fuera de los proveedores de su plan de Ventaja de Medicare ya sea en una emergencia, o en una situación de cuidados urgentes, o porque usted ha usado otros servicios médicos que usted necesitaba cuando no recibió esos cuidados por la red de proveedores de su plan.
  • Si su plan de Ventaja de Medicare se niega a darle, o retrasa en darle su tratamiento en el tiempo oportuno que usted piensa lo cubriría Medicare. (En algunos casos, una apelación agilizada estaría indicada.)
  • Si su Plan de Ventaja de Medicare descontinúa los servicios que usted cree que todavía son necesarios médicamente.

Apelaciones Estándar

Si usted le pidió a su Plan de Ventaja de Medicare que le diera o que pagara por algún servicio o por algo que usted cree que debería estar cubierto o continuado, la respuesta del plan se llama la determinación de la organización. Si el plan decide no cubrir o continuar el servicio o proporcionar algo que usted ha pedido, deberá informarle por escrito, e incluir la razón o razones por las que le está negando el servicio o algo que usted a pedido, y como debe apelar la determinación de la organización.

Si usted no recibe el aviso de la determinación dentro de los 14 días calendarios a su pedido para recibir servicios, o dentro de 30 días a su pedido de pago, usted debe tratar la situación como si su pedido ha sido negado y debe pedir una reconsideración, de parte del plan, el cual es el primer paso en el procedimiento de apelaciones. Usted también puede pedir una reconsideración si su plan hace una decisión y usted no está de acuerdo con ella. Usted tiene 60 días para pedir por escrito una reconsideración. Si su plan de Ventaja de Medicare no cambia la negación, el plan de Ventaja de Medicare deberá enviar la apelación a una organización llamada Entidad Independiente de Repaso (IRE) dentro de las 24 horas siguientes. Visite nuestro Portal en el Internet para tener más información acerca de esto y los demás pasos en el procedimiento de apelación para los planes de Ventaja de Medicare.

Apelaciones Urgentes

Una apelación urgente es una manera rápida para tener respuestas a sus pedidos. Muchas condiciones médicas requieren acción inmediata cuando un servicio ha sido negado o terminado. Los pacientes, cuya salud, o vida estarían en peligro de deterioro o muerte son buenos candidatos para una apelación urgente.

Cuando un médico pide una apelación urgente, el plan de Ventaja de Medicare deberá revisar el caso dentro de las siguientes 72 horas. El médico no tiene que ser el médico designado para el paciente (médico de cuidados primarios), ni tiene que ser un médico miembro del plan de Ventaja de Medicare del paciente. Si la apelación urgente la hace el paciente, o alguna persona interesada a nombre del paciente, el plan de Ventaja de Medicare revisará el pedido y lo aprobará o negara. Si el plan la aprueba, la apelación entra en efecto dentro de las 72 horas siguientes. Si el plan la niega, la apelación sigue el procedimiento estándar de 14 días.

Apelaciones Agilizadas

Si usted piensa que el hospital le ha dado de alta antes de que usted esté listo para irse, usted tiene el derecho de solicitar una apelación agilizada a una organización que se encarga de vigilar por la calidad de los servicios (QIG por sus siglas en Inglés), Health Services Advisory Group (HSAG).

Usted también tiene derecho a pedir una apelación agilizada a HSAG B si la cobertura de su Plan de Ventaja de Medicare para servicios en una institución de enfermería especializada, los servicios de una agencia de salud en casa o los cuidados de rehabilitación comprensivos en una institución están a punto de terminar.

Por lo menos, dos días antes de que la cobertura por cualquiera de estos servicios termine, su Plan de Ventaja de Medicare deberá darle aviso a usted y al proveedor de los servicios. Para hacer una apelación agilizada, siga las instrucciones en el aviso y pida una apelación no más tarde que las 12:00 M del día siguiente. (el día después de que haya recibido el aviso). Usted también puede llamar a HSAG al 1-800-841-1602 o al 1-800-881-5980 (para personas con dificultades para oír).

3) Si Su Reclamo A La Parte D De Medicare Ha Sido Negado

La Parte D de Medicare tiene sus propios procedimientos de apelación cuando niegan cobertura. Así como los procedimientos de Apelación de los planes de Ventaja de Medicare, hay un procedimiento agilizado si salud o su vida están en peligro.

Si su farmacéutico le dice que su plan de medicinas recetadas de Medicare no va a cubrir una medicina que usted cree que el plan debería cubrir, o si cubre la medicina, el costo es más alto que lo que usted cree que debe pagar, usted tiene derecho a pedir a su plan una determinación de cobertura. Este es el primer paso del procedimiento de apelación de la Parte D. Usted también puede pedir una determinación de cobertura si su plan o su farmacéutico le dice cualquiera de las siguientes declaraciones:

  • Usted tiene que tener aprobación de antemano antes de recibir esta medicina.
  • Usted tiene que probar otra medicina antes que su plan pague por la medicina que su médico le ha recetado.
  • La medicina que le han recetado tiene límites en las cantidades o en las dosis.
  • Y si usted, o su médico no están de acuerdo con cualquiera de estas declaraciones.

Atención: los planes de la Parte D también dan determinación de cobertura en respuesta a algunos pedidos de excepciones hechos por los miembros de ese plan. Esta clase de pedido requiere que usted presente una declaración de su médico, explicando porque usted necesita la medicina que usted está pidiendo. Los miembros de un plan hacen los Pedidos de Excepciones cuando quieren que su plan ñ conceda una excepción a los reglamento del plan tocante a las medicinas que el plan cubre en su formulario, y la cantidad que cobra en el costo compartido por esas medicinas.

Usted, su médico, los miembros de su familia o cualquier otra persona designada a representarlo pueden llamar por teléfono a su plan o escribir una carta pidiendo una determinación de cobertura para la medicina que usted necesita. Una vez el pedido ha sido recibido, el plan debe notificarle de la decisión que ha hecho dentro de las siguientes 72 o 24 horas, dependiendo de la clase de pedido que usted haya hecho:

  • El plan tiene 72 horas si usted ha enviado un pedido estándar para cobertura, o si usted ha enviado un pedido para que le reembolsen alguna cantidad de dinero que usted ya haya pagado.
  • El Plan tiene 24 horas si usted ha enviado un pedido agilizado para cobertura. Su pedido será considerado rápidamente si su médico le dice a su plan que su vida o su salud va ha ser puesta en peligro si tiene que esperar la decisión de un pedido estándar. A discreción de su plan, su pedido también puede agilizarse si usted es quien hace el pedido agilizado, aunque no tenga el respaldo de su médico.

Es probable, que el plan primero le avisará a usted de la determinación por teléfono, dentro de las 24 horas al recibir su pedido, pero además deben mandarle por correo una carta de la determinación de su pedido agilizado dentro de los 3 días calendarios siguientes al aviso de la determinación por teléfono. Si su plan no le da el aviso por escrito de la determinación agilizada dentro de los límites de tiempo, el plan debe de mandar su pedido de cobertura agilizado al nivel próximo de apelación en el procedimiento de apelaciones de la Parte D.

Si la determinación de cobertura del plan no es a su favor (incluyendo la respuesta a un pedido de excepciones), usted puede apelar la decisión dentro de los 60 días siguientes. El primer nivel de apelación se llama re-determinación y es hecha por el plan. Así como el pedido de determinación de cobertura, usted puede pedir que este procedimiento sea agilizado si su salud o vida están en peligro. Para más información acerca del procedimiento de apelación de la Parte D, visite nuestro Portal en el Internet. También lea nuestra páginas informativa traducidas al Español donde encontrará información acerca de lo que usted tiene que hacer si su reclamo a la Parte D ha sido negado.

4) Adonde puede encontrar más información y ayuda

Si usted quisiera hablar con alguien para tener más información tocante a sus opciones bajo el Programa de Medicare y asuntos relacionados a la cobertura de salud, usted puede recibir consejería individual si se comunica con el Programa de Asistencia y Consejería de Asuntos de Seguros de Salud (HICAP por sus siglas en Inglés). El Programa HICAP tiene oficinas en todos los condados en California y un número de teléfono para llamadas sin costo. El Programa HICAP se mantiene a base de personas voluntarias quienes proporcionan información imparcial para ayudar a los beneficiarios de Medicare a que hagan las mejores selecciones para sus necesidades personales de salud. El Departamento de la Tercera Edad de California administra los servicios del Programa HICAP.

LLAME AL 1-800-434 0222

También, no se olvide de visitar nuestro Portal en el Internet a www.cahealthadvocates.org/es para leer información más detallada acerca de estos programas y otros beneficios de Medicare. Además tenemos 10 Páginas Informativas traducidas al Español acerca de varios tópicos de Medicare –Vea nuestra sección Páginas Informativas.

Esta ha sido un audio-difusión producida por California Health Advocates y patronizada por California HealthCare Foundation. Muchas gracias por su atención.

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